Programa de Terapia Asistida con Animales (TAA) como un complemento útil de Rehabilitación Psicosocial convencional para pacientes con esquizofrenia: Resultados de una pequeña escala ensayo controlado aleatorio

He estado leyendo los resultados de este ensayo y me ha parecido tan interesante que me he permitido compartirlo 

Programa de Terapia Asistida con Animales (TAA) como un complemento útil de Rehabilitación Psicosocial convencional para pacientes con esquizofrenia: Resultados de una pequeña escala ensayo controlado aleatorio

En la actualidad, uno de los principales objetivos de la investigación la interacción entre humanos y animales es demostrar los beneficios de la terapia asistida con animales (TAA) para perfiles específicos de pacientes o participantes. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de un programa de TAA como un complemento de un programa de rehabilitación psicosocial 6-meses convencional para las personas con esquizofrenia. Nuestra hipótesis es que la inclusión de la TAA en la rehabilitación psicosocial podría contribuir positivamente al impacto del programa general de la sintomatología y calidad de vida, y que la TAA podría ser una experiencia positiva para los pacientes. Para probar estas hipótesis, se compararon pre-programa con los programas de post-puntuaciones de la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) y el cuestionario EuroQol-5 dimensiones (EuroQol-5D), previo a la sesión con el post-sesión de cortisol salival y alfa- amilasa durante los últimos cuatro sesiones de TAA, y las tasas de adherencia entre los diferentes elementos del programa. Se realizó un estudio aleatorizado, controlado en un centro de atención psiquiátrica en España. Veintidós pacientes internados con esquizofrenia crónica completaron el programa de rehabilitación de 6 meses, que incluye psicoterapia individual, terapia de grupo, un programa funcional (destinado a mejorar el funcionamiento diario), un programa comunitario (destinado a facilitar la reinserción en la comunidad) y un programa familiar. Cada miembro del grupo de control (n = 8) participó en una actividad de una serie de actividades terapéuticas que formaban parte del programa funcional. En lugar de esta actividad del programa funcional, el grupo de tratamiento de TAA (n = 14) participaron en dos veces por semana sesiones de 1 h de TAA. Todos los participantes recibieron el mismo número total de horas semanales de rehabilitación. Al final del programa, los dos grupos (control y TAA-tratamiento) mostraron mejoras significativas en la sintomatología positiva y en general, tal como se mide con PANSS, pero sólo el grupo TAA-tratamiento mostró una mejora significativa de la sintomatología negativa. La adhesión a la TAA-tratamiento fue significativamente más alta que la adhesión general a las actividades de rehabilitación funcional del grupo de control. nivel de cortisol se redujo significativamente después de participar en una sesión de TAA, lo que podría indicar que la interacción con los perros de terapia reducción del estrés. En conclusión, los resultados de este ECA pequeña escala sugieren que la TAA podría considerarse un complemento útil a la rehabilitación psicosocial convencional para las personas con esquizofrenia.

 

Fine, 2010 ). Animales terapias asistidas (TAA) parecen producir beneficios terapéuticos en diferentes tipos de pacientes, de los que tienen dolencias físicas, tales como la enfermedad cardiovascular, a las personas con trastornos mentales que van desde la demencia a la depresión ( Pedersen et al., 2011 ) y la esquizofrenia ( Barak et al., 2001 ). Se ha sugerido que la  podría ayudar a desarrollar la relación terapéutica entre los pacientes y los profesionales de la salud, y podría mejorar el ambiente terapéutico ( Fine, 2010 ; Julius et al, 2013. ); animales en TAA pueden actuar como facilitadores sociales, moduladores, sociales y reforzadores de la reactividad emocional ( Fine, 2010 ).

Sin embargo, la evidencia científica de los beneficios de la TAA es todavía muy limitada ( Nimer y Lundahl, 2007 ; Kamioka et al 2014. ), En parte debido a las dificultades intrínsecas de la realización de investigaciones con TAA ( Nimer y Lundahl de 2007 ; . Kamioka y otros, 2014 ). Limitaciones metodológicas típicos de TAA incluyen: tamaño de la muestra, las dificultades de cegamiento, la falta de un grupo control adecuado, el sesgo de selección debido a que incluye sólo los participantes que les gusta los animales, la falta de evaluación fisiológica, la duración del programa corto y el número limitado de profesionales y los animales que Actualmente participar en TAA. Algunas de estas limitaciones son muy difíciles de superar, debido a la naturaleza de las intervenciones de TAA. Por ejemplo, en TAA, es muy difícil encontrar una actividad terapéutica comparable para el grupo de control, y es imposible para cegar la presencia del animal. Desde TAA todavía se considera un enfoque terapéutico alternativo, muy pocos recursos se dedican a la misma dentro del sistema de salud ( Kaplan y Sadock, 1989 ). Como consecuencia de estas limitaciones es importante para compilar los estudios con evidencia parcial para la eficacia y aplicabilidad de TAA ( Fine, 2010 ) y para mejorar y estandarizar las metodologías de investigación (Kamioka et al., 2014 ).

Revisiones recientes de la investigación AAT indican que los trastornos mentales son un buen objetivo para las intervenciones de AAT ( Nimer y Lundahl, 2007 ; Villalta-Gil y Ochoa, 2007 ; Rossetti y King, 2010 ; . Kamioka et al, 2014 ). Algunos estudios han demostrado que los programas de AAT podrían beneficiarse los pacientes que recibían tratamiento para la esquizofrenia ( Kovács et al., 2004 , 2006 ;Nathans-Barel et al., 2005 ; Chu et al., 2009 ). Beneficios sugeridos incluyen efectos en la autoestima, la autodeterminación, la sintomatología positiva, sintomatología emocional, anhedonia, y el funcionamiento diario ( Nathans-Barel et al., 2005 ; Villalta-Gil y Ochoa, 2007 ; . Villalta-Gil et al, 2009 ; . Kamioka et al, 2014 ).

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de un programa de TAA como un complemento de la rehabilitación psicosocial convencional para las personas con esquizofrenia.

Sobre la base de la hipótesis de que la inclusión de la TAA en un programa de rehabilitación tendría un efecto beneficioso, nuestro estudio tuvo tres objetivos; para analizar el impacto sobre la sintomatología y calidad de vida, para evaluar la experiencia de las sesiones de AAT del paciente, y para evaluar el alivio del estrés durante las sesiones de AAT. Para el primer objetivo, las medidas utilizadas fueron la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS; . Kay y otros, 1989 ; Peralta y Cuesta, 1994 ), y el EuroQol-5 cuestionario Dimensiones (EQ-5D; . Bobes et al, 2005 ) . Para el segundo objetivo, se utilizó la adherencia (proporción de sesiones programadas que un paciente ingresado). La adherencia se utiliza como un indicador del atractivo relativo de las sesiones de TAA, mediante la comparación de la adherencia de las sesiones de TAA con la adherencia combinada para el programa funcional con la presencia del grupo de control. Para el último objetivo, ya que el manejo del estrés es uno de los principales objetivos para el tratamiento de pacientes con trastornos mentales ( Klainin-Yobas et al., 2015 ), se evaluó el aspecto para aliviar el estrés de las sesiones haciendo una pre frente poste -session comparar los valores de cortisol salival y alfa-amilasa durante los últimos cuatro sesiones de TAA. A nuestro entender, la investigación previa sobre los efectos de la TAA para los pacientes con esquizofrenia no ha incluido la combinación de estos tres diferentes tipos de objetivos (y las medidas asociadas).

Nuestro objetivo general es presentar evidencia de que era diferente y complementaria a las investigaciones existentes y para identificar medidas de destino interesantes, como la adherencia al tratamiento y las medidas fisiológicas, que podrían ser utilizados para la investigación futura.

Asociación Psiquiátrica Americana, 2000 ).

Estar inscrito en un proceso de rehabilitación psicosocial.

Con un tiempo de hospitalización mínimo proyectado de 6 meses.

También se aplicó un conjunto de criterios de exclusión, que incluye:

Movilidad comprometida.

Presencia de alergias a los animales.

Rechazo de contacto con los animales de compañía.

diagnóstico confirmado de una coagulopatía.

Estos criterios de inclusión y exclusión fueron adaptadas de protocolos AAT anteriores ( Barak et al., 2001; Kovács et al., 2004 ; Nathans-Barel et al., 2005 ; Villalta-Gil et al., 2009 ; Fine, 2010 ; Lang et al., 2010 ).Todos los pacientes en la unidad que cumplieron con los criterios fueron incluidos en el estudio.

Veinticuatro pacientes adultos (edad media = 47,8 años de edad; SD = 6,7) cumplieron los requisitos y fueron incluidos en el estudio. La edad media de los pacientes al momento del diagnóstico de la esquizofrenia fue de 20,5 años ( SD = 5,0). De los pacientes puntuaciones medias para la PANSS fueron: 43,8 ( SD = 12,3) para el general de la PANSS, 24 ( SD = 6,6) para la PANSS negativa y 20,6 ( SD = 6,6) para Positive PANSS. La media de la puntuación total EQ-5D fue de 1,8 ( SD = 1,5). Véase la Tabla 1 para una descripción de todas las características de la población de la muestra.

 

TABLA 1

TABLA 1. Características de la muestra.

 

 

Los 24 pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron asignados aleatoriamente a tres grupos, con ocho pacientes en cada grupo de tratamiento (grupos-TAA A y B, y un grupo de control C) (Ver Figura1 ). Dada la duración del estudio (6 meses), se esperaba una alta tasa de abandono. Otros autores recomiendan que el tamaño del grupo se mantiene pequeño para las sesiones de TAA ( Kovács et al., 2004; Nathans-Barel et al., 2005 ; Chu et al., 2009 ; Fine, 2010 ). Para cumplir con esta recomendación, los 16 pacientes que iban a ser dada TAA fueron asignados al azar a uno de dos grupos de terapia pequeñas (ocho personas en cada uno). No hubo diferencias en las características de estos grupos, o en el TAA-terapia que recibieron. En el análisis, los datos de los pacientes de ambos grupos de tratamiento (A y B) se combinan por lo tanto en un solo grupo.

 

FIGURA 1

Figura 1. Muestra el diagrama de flujo CONSORT modificado para ECA individuales de tratamiento no farmacológico ( Boutron et al., 2008 ; . Schulz et al, 2010 ) aplicado a este estudio.

 

 

Cinco perros de terapia que previamente habían sido evaluados y capacitados, y que tenían experiencia de la participación en el trabajo de la TAA se utilizaron para el estudio. No hay certificación oficial de la terapia de perro en España. Un examen físico y conductual exhaustivo de cada perro fue realizada por un panel de tres especialistas certificados en medicina veterinaria conductual. Este examen incluyó la Ethotest ( Lucidi et al., 2005 ), una prueba diseñada para identificar a los perros de terapia adecuados, y el C-BARQ ( Hsu y Serpell de 2003 ), un cuestionario para medir el comportamiento y temperamento rasgos en perros.

intervenciones

El estudio se llevó a cabo entre octubre de 2012 y mayo de 2013. En el hospital psiquiátrico, donde se realizó el estudio, el proceso de rehabilitación psicosocial mundial consistió en cinco tipos de programas: psicoterapia individual, terapia de grupo de programa, programa funcional (para mejorar el funcionamiento diario), de la comunidad programa (con objetivos de reinserción social), y el programa de la familia. De lunes a viernes de cada semana, todos los pacientes tratados en este proceso de rehabilitación psicosocial mundial tenían que participar en los cinco tipos de programas.

Los pacientes de los grupos participaron en el mismo número semanal total de horas de actividad dentro del proceso de rehabilitación psicosocial. Para los grupos de TAA-terapia (A y B) el programa TAA fue una de estas actividades. El programa consistía en TAA 6 meses de dos veces por semana sesiones de 1 h (martes y viernes), de manera que cada paciente acudió a un total de 40 sesiones de TAA (teniendo en cuenta los días festivos). Los pacientes del grupo de control asistieron al mismo número de sesiones en el programa funcional.

La TAA-tratamiento implicó tres tipos de sesiones:

(A) Sesiones para desarrollar el vínculo emocional entre los participantes y los perros: Los participantes se les enseñó a manejar y tomar correctamente el cuidado de los perros. En este tipo de sesiones, se explican y se practican los conceptos de bienestar animal y la tenencia responsable.

(B) la participación de Sesiones pasear a los perros: Durante la primera mitad del programa, los perros eran recorridos en un gran parque natural, por lo que los pacientes pueden aprender a caminar a los perros de una manera tranquila y controlada. Para el resto del programa, los participantes recorrieron los perros en la ciudad, donde podrían experimentar sacar a pasear perros en un contexto social que es típico de lo que es experimentado por los dueños de perros.

(C) Sesiones para entrenar y jugar con los perros: Los pacientes aprendieron a dar instrucciones a los perros y entrenarlos en las técnicas de entrenamiento de refuerzo positivo.

Durante una sesión de TAA 4 de los 5 perros de terapia siempre estuvieron presentes para interactuar con los pacientes. Al comienzo de cada sesión, se pidió a los participantes que trabajen en parejas. Cada par de trabajo se le asignó un perro, que trabajaron con la hora del final de la sesión. Durante el programa hubo una rotación entre los tres tipos de sesiones (la vinculación emocional, persiga caminar, y el entrenamiento del perro con el juego).

Cada paciente en el grupo control fue asignado a una única actividad del programa funcional sobre la base de criterios de su terapeuta, pero teniendo en cuenta las preferencias del individuo. La elección era entre la terapia de arte, deportes colectivos (fútbol o baloncesto), estimulación psico-dinámico, y la gimnasia. Estas actividades fueron organizadas de manera que coinciden estrechamente ciertas características importantes del programa TAA:

Ellos se llevaron a cabo fuera de la unidad de hospital donde los pacientes eran residentes.

Todos ellos participan un elemento similar de trabajo en grupo.

El tamaño del grupo eran pequeñas (similar a las sesiones TAA).

Los pacientes fueron acompañados y supervisados fuera de sitio por un profesional de salud mental (enfermera o similar).

Las actividades continuaron durante todo el período de prueba (que no se vieron afectados por la temporada).

Las sesiones fueron dos veces por semana y una duración de 1 h.

La diferencia entre las actividades del programa funcionales y las sesiones de TAA se, en la medida de lo posible, restringido a contenido.

instrumentos

Para comparar la evolución de los síntomas psiquiátricos entre TAA-tratamiento y control de los pacientes durante la duración de 6 meses del programa, se utilizó la versión española validada previamente de la positiva y la Escala de Síntomas Negativos (PANSS; . Kay y otros, 1989 ). PANSS se ha encontrado para ser una herramienta psicométrica razonablemente válida para las personas con esquizofrenia ( Kay et al., 1989; Peralta y Cuesta, 1994 ), y es una de las herramientas más utilizadas para la evaluación de los resultados terapéuticos en el tratamiento de la esquizofrenia. PANSS se administró a todos los pacientes durante las entrevistas individualizadas con el neuropsicólogo hospital. Fue terminado por cada paciente varias veces en el mes antes del inicio del estudio, durante el programa y en el mes después del final del programa.

El mismo enfoque entrevista se utilizó para evaluar la calidad de vida, usando el EQ-5D ( Bobes et al., 2005 ). El EQ-5D se ha encontrado para ser razonablemente válido para su uso en personas con esquizofrenia ( König et al., 2007 ) y es un instrumento de evaluación estándar utilizado en este hospital.El neuropsicólogo completó el EQ-5D dos veces con cada paciente, en el mes antes de que el estudio se inició y en el mes después del final del programa.

asistencia individual en las reuniones de la TAA y el programa funcional se registró. La adhesión se calculó como la proporción de sesiones programadas que un paciente asistido durante el período del programa 6-meses, expresado como un porcentaje.

Con el fin de estudiar los efectos fisiológicos de contacto con los perros durante una sesión de TAA, se recogieron muestras previas y posteriores a la sesión de saliva durante los últimos cuatro sesiones de TAA del programa. Se midieron las alfa-amilasa salival (AEA) y el cortisol. Como un biomarcador de estrés psicosocial, salival alfa-amilasa puede ser considerada como una medida del nivel de activación del sistema nervioso simpático (SNS; . Rohleder et al, 2006 ; . Holt-Lunstad et al, 2008 ). Cortisol salival es un indicador del estado del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) y es un biomarcador fisiológico general de estrés ( Fortunato et al., 2008 ; Holt-Lunstad et al., 2008 ). Las muestras de saliva se recogieron usando un kit de recogida de saliva comercial (Salivettes ^® , Sarstedt), con la Salivette que queda en la boca del paciente durante 1 min por muestra. Dos muestras se recogieron de cada paciente en cada una de las cuatro sesiones; uno se recogió 30 minutos antes de la sesión de TAA y el otro 10 min después de la sesión de TAA había terminado. Las muestras de saliva se almacenaron en un hielo seco enfriado nevera móvil, en el que fueron entregadas al laboratorio para ser procesados y congelados a -80 ° C para la prueba posterior. El tiempo máximo de almacenamiento antes de la congelación fue de 4 h. Después de completar el estudio, todas las muestras de saliva se descongelaron y se analizaron. El cortisol se extrajo y se analizó usando un inmunoensayo comercial (Siemens IMMULITE 2000, Siemens Healthcare Diagnostics Deerfield, IL, EE.UU.;. Owen y Roberts, 2011 ; . Tecles et al, 2014 ), y alfa-amilasa se analizaron mediante un ensayo espectrofotométrico comercial ( . Olympus AU2700 Olympus America Inc. Center Valley, PA, EE.UU.; . Tecles et al, 2014 ).

Análisis estadístico

Se analizaron los datos de todos los participantes que completaron el período de 6 meses del estudio ( N = 22). En el presente estudio, los pacientes fueron incluidos en el análisis, independientemente de su grado de adhesión a su régimen de medicación o de cualquiera de los cinco elementos del proceso de rehabilitación psicosocial, y la adhesión al programa TAA fue una medida de resultado principal. Como resultado de ello, el presente estudio no cumple con los requisitos para un análisis “por protocolo”, en la que estarían excluidos los pacientes de cualquier desviación de tratamiento. Sin embargo, debido a que excluyó a dos pacientes que no completaron el estudio también no llevar a cabo una “intención de tratar” el análisis, y así nuestro protocolo podría ser descrito como una “intención de tratar modificada.

Entre los grupos (control y tratamiento de TAA) contrasta de las puntuaciones PANSS y EQ-5D se analizaron utilizando Statistica 10 y GraphPad Prism 6. Los datos se probó la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk; datos paramétricos se ensayó usando un t -test, y los datos no paramétricos se puso a prueba mediante la prueba de Mann-Whitney U (para datos no apareados) o la prueba de Wilcoxon (para datos apareados). Para las variables dicotómicas (sexo del paciente), se utilizó una prueba de chi-cuadrado para comparar proporciones entre los grupos. Comparaciones múltiples se realizan en el análisis EQ-5D, por lo que se utilizó la corrección de Bonferroni para ajustar el valor de p que fue aceptado de significación (por ejemplo, durante 20 comparaciones, p = 0,05 / 20 = 0,0025).

PANSS pre-programa y anota EQ-5D se compararon con las puntuaciones posteriores al programa, para la TAA-tratamiento y grupos de control por separado. Después de comprobar la normalidad de los datos (con la prueba de Shapiro-Wilk), unas muestras pareadas- t -test fue utilizado con los datos paramétricos y la prueba de Wilcoxon se utilizó con datos no paramétricos.

La adherencia al tratamiento de los datos se comprobó la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk.Un desapareado t -test (para datos paramétricos) o U de Mann-Whitney U se utilizó (para datos no paramétricos) para comparar los niveles de adherencia entre el grupo TAA-tratamiento y, o bien el cumplimiento general o el cumplimiento de las actividades individuales dentro de los programas funcionales (grupo de control ).

Un emparejado t -test fue utilizado para comparar los niveles pre con posteriores a la clase de cortisol y alfa-amilasa en el grupo de tratamiento de TAA (los datos se había encontrado a una distribución normal mediante el test de Shapiro-Wilk).

Ética

El Comité Ético de Investigación Clínica del Mar del Instituto de Investigación Médica del Hospital (IMIM) aprobó el protocolo clínico, el manejo del paciente, y la participación de los pacientes.

El Departamento de Agricultura y Medio Natural del Gobierno de Cataluña aprobó el protocolo de manejo de los animales para este estudio. Todos los perros que participaron en el proyecto se les dio una evaluación exhaustiva médica, de comportamiento y bienestar antes, durante y después del programa de TAA.

Todos los pacientes que eran elegibles para el estudio recibieron documentación que describe el estudio y firmaron un formulario de consentimiento informado. Ellos fueron capaces de retirarse del estudio en cualquier momento.

Animales técnicos de terapia asistida firmaron un formulario de consentimiento informado que detalla sus responsabilidades (de confidencialidad y de conformidad) dentro del proyecto.

la ley española 15/99 (en cuanto a la protección de datos personales) se aplicó a toda la colección de datos.

2 para más detalles).

 

TABLA 2

TABLA 2. puntuaciones iniciales de la PANSS y EQ-5D de los pacientes analizados en este estudio.

 

 

Durante el programa, dos pacientes en el grupo de TAA-tratamiento se retiraron del estudio. Un paciente fue dado de alta del hospital antes de que finalice el programa de TAA. Los otros comportamientos exhibidos pacientes que amenazaban con poner en peligro el bienestar de los perros de terapia, y por lo tanto dejó de participar en la actividad de TAA (Ver Figura 1 ).

La sintomatología esquizofrénica (PANSS)

Al final del programa, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento TAA-control y (Mann-Whitney U prueba, p <0,05) con respecto a la escala PANSS final o cambio en la PANSS (véase la Tabla 3 para más detalles). Sin embargo, hubo diferencias significativas en el pre-tratamiento y post-tratamiento de las puntuaciones PANSS, tanto en el control y grupos de tratamiento (TAA- t -test, p<0,05). En el grupo de AAT-tratamiento, las puntuaciones de las subescalas de la PANSS (positivas, negativas y generales) fueron significativamente más bajos después del programa de TAA ( t -test, p<0,05). En el grupo control, sólo las puntuaciones PANSS positivos y generales mostraron una disminución significativa después del tratamiento ( t -test, p <0,05). Para más detalles, véase la Tabla 4 .

 

TABLA 3

TABLA 3. Las diferencias entre los grupos control y de tratamiento con respecto a la escala PANSS final (después de 6 meses de tratamiento) o un cambio en la PANSS.

 

 

TABLA 4

TABLA 4. Las diferencias en el pre-tratamiento y post-tratamiento de las puntuaciones PANSS en ambos grupos de tratamiento (AAT) y el control.

 

 

Calidad de Vida (EQ-5D)

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de control TAA-tratamiento y (Mann-Whitney U de prueba; p <0,0025 después de la corrección de Bonferroni). Además, casi ninguno de los artículos EQ-5D fueron significativamente diferentes después del tratamiento (prueba de Wilcoxon, p<0,05; Tabla 5 ). Sólo la puntuación para el elemento de la salud en general (en comparación con los 12 meses anteriores) del EQ-5D fue significativamente menor después del programa en el grupo de TAA-tratamiento (prueba de Wilcoxon; p <0,05). Por este concepto, las puntuaciones bajas indican una mayor estado de salud, lo que significa que los pacientes del grupo de tratamiento TAA-percibían a sí mismos para estar en un mejor estado de salud después del programa. Sin embargo, después de aplicar una corrección de Bonferroni ninguno de los resultados de EQ-5D fue significativa después del tratamiento diferente (por ocho comparaciones, p = 0,05 / 8 = 0,0625).

 

TABLA 5

TABLA 5. Las diferencias en las puntuaciones de pre-tratamiento y post-tratamiento de EQ-5D en ambos grupos de control y tratamiento.

 

 

La adherencia al tratamiento

Aunque los pacientes fueron alentados, y espera que, para asistir a todas las actividades programadas, la asistencia fue totalmente voluntaria. En el grupo de tratamiento TAA, había un 92,9% en general ( SDadherencia al tratamiento para las sesiones de TAA 4,7 =). La mayoría de las ausencias de las sesiones de TAA se debieron a problemas familiares o de salud. Sólo una vez que un paciente no quiere asistir a una sesión de TAA. En el grupo control, hubo un total 61,2% ( SD adherencia = 24,8) para el tratamiento de la actividad asignado desde el programa funcional. Este mayor nivel de adhesión a las sesiones de TAA, en comparación con la adherencia global a las actividades funcionales, fue significativo [ t -test: t (20) = 4,7; p= 0,0001]. Sólo pudimos comparar la adhesión a la TAA-tratamiento con las actividades del programa funcionales específicas para las que el número de pacientes que acuden era lo suficientemente grande como para justificar una prueba estadística (terapia de arte y gimnasia). TAA mostró significativamente mejor adherencia a la terapia del arte (Mann-Whitney U pruebas; T = 2; p = 0,01) y la terapia de la gimnasia (Mann-Whitney U pruebas; T = 2; p = 0,01). Todos los datos detallados sobre la adherencia al tratamiento se presentan en las Tablas 6 y 7 , y ver la Figura 2 .

 

TABLA 6

TABLA 6. adherencia de los pacientes al tratamiento.

 

 

TABLA 7

TABLA 7. Las diferencias en la adherencia al tratamiento entre TAA y otros tipos de intervenciones de rehabilitación funcional.

 

 

FIGURA 2

Figura 2. Diferencias entre TAA y otras intervenciones de rehabilitación funcional.

 

 

El cortisol salival y alfa-amilasa

Hemos recogido 61 antes de la sesión y 60 muestras de saliva después de la sesión del grupo de tratamiento de AAT. Sin embargo, algunas de las muestras de saliva fueron demasiado pequeños para el análisis y se descartaron. Análisis de cortisol se realizó con 48 parejas de muestras (cada juego correspondiente antes de la sesión y muestra posterior a la sesión para cada sesión en la que se disponía de suficiente muestra). Hubo una disminución significativa en el cortisol después de la participación en una sesión de TAA (Test de Wilcoxon; p <0,05 Pair-juego se confirmó con la prueba de Spearman;. P <0,05).Cincuenta pares de muestras que emparejan se utilizaron para medir el efecto de la intervención sobre salival alfa-amilasa. SAA se incrementó después de las sesiones de TAA, pero la diferencia no fue muy significativa (prueba de Wilcoxon, p . = 0.059 Par de coincidencia se confirmó mediante la prueba de Spearman; p <0,0001).

Jablensky de 2000 ; . Uggerby et al, 2011 ). Todos los participantes estaban recibiendo al menos un medicamento psicotrópico, como es común en las personas tratadas por esta condición ( Jablensky de 2000 ; Uggerby et al., 2011 ). Por lo tanto, nuestros resultados podrían ser relevantes para otras instituciones similares que están considerando la implementación de un programa de TAA.

Con respecto al tamaño de la población, nuestro estudio fue comparable con estudios similares que han investigado el efecto de la TAA en el tratamiento de la esquizofrenia, lo que sugiere algunas limitaciones metodológicas comunes ( Barak et al., 2001 ; Nathans-Barel et al., 2005 ; Kovács et al., 2006 ; Berget, 2008 ; Chu et al., 2009 ; Villalta-Gil et al., 2009 ). Aparte de la restricción de trabajar con una población total limitado de pacientes dentro de una unidad hospitalaria sola, y la aplicación de criterios de exclusión / inclusión, debe recordarse que la TAA tiene que ser llevado a cabo en pequeños grupos, por razones prácticas, tales como la necesidad de adecuada supervisión y una alta proporción de animales a los pacientes ( Fine, 2010 ).

Un paciente se retiró del estudio debido al riesgo de daño a los perros de terapia. Este tipo de problema debería haber sido anticipado y tomado en cuenta dentro de los criterios de exclusión. Esto debe ser considerado en futuros estudios. Otro paciente se retiró muy temprano en el estudio (semana 3), y antes de la recogida de los datos de resultado. El método recomendado para los estudios de superioridad es una intención de tratar el análisis, en el que todos los pacientes incluidos en la asignación al azar se incluyeron en el análisis, y al desviarse de este enfoque en nuestro estudio corremos el riesgo de una sobreestimación del efecto del tratamiento ( Armijo-Olivo y Magee, 2009 ). Así, mientras que los resultados son interesantes y apuntan a un efecto potencial del tratamiento, no pueden ser invocadas como prueba general de eficacia en una población clínica.

Las personas con un diagnóstico de esquizofrenia crónica que viven en entornos institucionalizados tienen niveles muy bajos de funcionamiento social y la actividad social ( Kovács et al., 2004 ). Las medidas individuales o combinadas de la sintomatología, calidad de vida y adherencia al tratamiento se utilizan comúnmente para evaluar la eficacia de un proceso de rehabilitación psicosocial para pacientes con esquizofrenia ( Wilson-d’Almeida et al., 2013 ), pero no juntos en el mismo estudio . Con la inclusión de estas medidas y la adición de una evaluación de cortisol salival y alfa-amilasa, nuestro estudio ofrece una interesante visión de la utilización de medidas combinadas.

En cuanto a la sintomatología, en el grupo de TAA-tratamiento se observó una mejoría en los síntomas negativos de la esquizofrenia, como la apatía, la sociabilidad, la anhedonia y alogia, que podría explicarse en parte por la interacción regular entre los pacientes y los animales. El trabajo previo sugiere que los programas de TAA pueden ser eficaces en el control de los síntomas negativos de la esquizofrenia ( Barker y Dawson, 1998 ; . Barak et al, 2001 ; . Kovács et al, 2004 ; Nathans-Barel et al., 2005 ). Los perros de terapia han sido descritos como catalizadores sociales o mediadores de las interacciones entre pacientes y entre los pacientes y sus terapeutas, y estos beneficios podrían extenderse fuera de las sesiones de TAA (Fine, 2010 ). Dado que los síntomas negativos de la esquizofrenia son relativamente insensibles a las terapias farmacológicas y se asocian con un curso crónico y altos niveles de discapacidad social, es muy importante encontrar intervenciones alternativas eficaces que se pueden añadir a los protocolos de tratamiento estándar ( Hammer et al., 1995 ; Liddle, 2000 ; Grawe y Levander, 2001 ). Los efectos beneficiosos de la TAA en los síntomas negativos de la esquizofrenia, por tanto, es digno de mayor investigación.

La tendencia hacia un aumento de la alfa-amilasa en combinación con la disminución significativa en el cortisol después de las sesiones de TAA sugiere que los pacientes tenían interacción con los perros que se percibía como no sólo participar, sino también relajante. Los aumentos en la alfa-amilasa y la activación del SNS pueden ocurrir en los estados emocionales positivos ( Fortunato et al., 2008 ; Payne et al, 2014. ), Y la investigación reciente indica que las personas con esquizofrenia pueden experimentar una desregulación del tono del SNS ( Monteleone et al., 2015 ).

La falta de significación para el cambio en salival alfa-amilasa podría ser debido a la ausencia de un efecto, pero también debido al pequeño tamaño de la población y el pequeño número de muestras de saliva recogidas (saliva solamente se recogió durante los últimos cuatro sesiones de TAA, recogida de muestras no siempre fue exitosa, y aproximadamente el 17% de las muestras recogidas hubo de ser rechazada debido al volumen de muestra insuficiente para el análisis).

En cuanto a los niveles de estrés y el cortisol, la investigación anterior ha encontrado disminuciones de cortisol en la saliva durante las sesiones de AAT en otro tipo de pacientes, como los niños autistas ( Viau et al., 2010 ) e inseguras machos conectados ( Beetz et al., 2012a ). En un estudio previo con las personas que reciben tratamiento para la esquizofrenia, no se han encontrado niveles de cortisol a cambiar después de la interacción con los animales ( PNPA et al., 2014 ). Sin embargo, en comparación con nuestro estudio, el protocolo de TAA para ese estudio no incluyó sesiones repetidas para cada paciente y la relación de los perros por paciente fue menor. A largo plazo y la dosis efectos de TAA en los niveles de estrés de los pacientes con esquizofrenia todavía necesitan ser estudiados. Los estudios futuros podrían beneficiarse de nuestra experiencia mediante la ampliación de la medición de cortisol en la saliva a todas las sesiones de TAA dentro de un programa, y un grupo de control, buscando al mismo tiempo a largo plazo y los efectos de la dosis.

Hubo algunas dificultades en la recogida de muestras de saliva en este estudio, tanto en términos de cantidad y calidad de la saliva. El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia implica fármacos que suprimen la salivación, y como consecuencia de su sintomatología, muchas personas con esquizofrenia son fumadores ( Rae et al., 2014 ). El fumar aumenta el cortisol y disminuye la alfa-amilasa ( Granger et al., 2007a ), por lo que este podría ser un factor de confusión. Los estudios futuros deben incluir datos sobre nivel de tabaquismo de los pacientes, sobre todo cuando se comparan las medidas de saliva entre los grupos, como entre una concordancia de grupo podría ser importante. Además, la higiene personal y el cuidado dental parece ser deficiente en muchas personas con esquizofrenia ( Velligan et al., 1997 ), y la presencia de impurezas en muestras de saliva podrían interferir con la fiabilidad de las mediciones (Granger et al., 2007b ) . Lo ideal sería que un paciente debe haber enjuagado la boca con agua unos minutos antes de la toma de saliva, pero debido a la falta de cooperación del paciente esto era raramente posible. Las investigaciones futuras deberían tratar de extender y optimizar la extracción de muestras de saliva y el análisis, ya que parece cortisol y alfa-amilasa podrían ser buenos indicadores de los efectos de TAA en personas que reciben tratamiento para la esquizofrenia.

Calidad de las mediciones de la vida no difirió entre las condiciones de pre-tratamiento y post-tratamiento en ninguno de los dos grupos. La mejora en la sintomatología no siempre está relacionado con la mejora en la calidad de vida en las personas con esquizofrenia ya que este último puede verse afectada por otros factores tales nosotros el nivel de conocimiento ( Wilson-d’Almeida et al, 2013. ; . Hayhurst et al, 2014 ; . Margariti et al, 2015 ). Investigaciones anteriores han demostrado que incluso los pacientes con esquizofrenia que están en tratamiento pueden experimentar un deterioro progresivo de su calidad de vida ( Medici et al., 2015 ). Por lo tanto, la falta de descenso de la calidad general de las mediciones de la vida podría ser interpretado como un beneficio de la rehabilitación psicosocial, sobre todo en pacientes crónicos. La investigación futura podría centrarse en dominios específicos de la calidad de vida en la que la AAT parece tener un efecto directo, como la ansiedad y la depresión ( Barker y Dawson, 1998 ) y las relaciones sociales ( Villalta-Gil et al., 2009 ).

En el presente estudio, la media de la adherencia a las intervenciones de rehabilitación funcional alternativos (terapia de arte, deportes de grupo, estimulación psico-dinámico, o gimnasia) fue menor en el grupo de control que la AAT-tratamiento. Ya se ha informado tasas de adherencia a los programas de deporte terapéuticos para personas que reciben tratamiento para la esquizofrenia gama a partir 50 a 82% (Beebe et al., 2005 ; . Warren et al, 2011 ). En el presente estudio, no hubo diferencias intrínsecas entre las actividades incluidas en el programa funcional, pero todos ellos comparten ciertas características, tales como la frecuencia, la duración y llevan a cabo fuera del hospital. A pesar de que el valor añadido de las sesiones de TAA en términos de adherencia podría ser debido a un efecto de la novedad, la asistencia a las sesiones no se redujo durante el programa. Información sobre la adherencia rara vez se informó en la investigación de TAA, pero podría ser un indicador muy útil en el contexto de la rehabilitación psicosocial, y merece una mayor investigación ( Kamioka et al., 2014 ).

Otro factor que podría ser de importancia en la adhesión a TAA es la relación humano-perro ( Nagasawa et al., 2015 ). Una unión inicial puede ser rápidamente establecida entre una persona y un perro, y este vínculo tiene un fuerte elemento emocional ( Dwyer et al., 2006 ; Fine, 2010 ; . Beetz et al, 2012b ), que conduce al desarrollo de apego a el perro ( Zasloff, 1996 ). Esta unión podría contribuir a un interés sostenido de una persona en asistir a las sesiones de TAA, pero potencialmente podría conducir a problemas cuando el vínculo humano-animal se interrumpe al final del programa. La investigación adicional podría supervisar el desarrollo del vínculo paciente-perro durante un programa de TAA y los efectos de poner fin a este tipo de programas.

Tomados en conjunto, los diferentes resultados significativos reportados en este estudio (reducción de la sintomatología negativa, alta adherencia al programa de TAA, y la reducción de cortisol después de las sesiones de TAA) podrían explicarse por la biología de las interacciones entre humanos y animales ( Beetz et al, 2012b. ; Nagasawa et al., 2015 ). Cuando una persona tiene un contacto agradable con un perro hay una liberación de oxitocina, dopamina y endorfinas, así como una disminución en el cortisol ( Beetz et al, 2012a. , B ; . Julius et al, 2013 ). Esta reacción global parece mejorar el comportamiento pro-social y disminuir la ansiedad y el estrés, sobre todo a través del eje hipotálamo-pituitaria (HPA; . Neumann y otros, 2000 ). La administración de oxitocina Anteriormente se ha propuesto como un tratamiento para los pacientes psiquiátricos debido a sus amplios efectos pro-sociales en el comportamiento y la cognición (Zik y Roberts, 2014 ). A través de la liberación de oxitocina, un contacto positivo con los perros podría producir tales beneficios psicosociales y psicofisiológicas. La investigación futura en TAA también podría tratar de estudiar los cambios en los niveles de oxitocina de personas que reciben tratamiento para la esquizofrenia durante el contacto con los animales.

Los resultados de nuestro estudio plantean algunas cuestiones que podrían abordarse en futuros trabajos.La adherencia al tratamiento es un problema importante, especialmente en los programas de rehabilitación prolongados con pacientes difíciles. Sería interesante investigar si el alto nivel de adhesión a la TAA que observamos se replica en otras situaciones terapéuticas, y si la adherencia es realmente diferente de otras actividades de naturaleza muy similar. Es posible que la mera presencia de un perro en cualquier tipo de sesión de terapia podría mejorar la adherencia, especialmente si el paciente ha desarrollado una relación con el perro durante la TAA, y este efecto debe ser investigado. En todos los programas de rehabilitación de los recursos son limitados y la inclusión de la TAA podría representar un costo de oportunidad mediante el desplazamiento de otras actividades. Por tanto, es importante averiguar si los pacientes que han participado en la TAA van a experimentar importantes beneficios a largo plazo después de que el programa de rehabilitación ha llegado a la conclusión, en comparación con los pacientes que han participado en otras actividades.

Http://dx.doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00631

Programa de Terapia Asistida con Animales (TAA) como un complemento útil de Rehabilitación Psicosocial convencional para pacientes con esquizofrenia: Resultados de una pequeña escala ensayo controlado aleatorio aparece primero en Terapia Asistida con Perros.